진단비 계산기

진단비 계산기는 진단서의 질병코드(KCD)와 진단일, 가입한 담보의 가입일·가입금액을 넣으면 암·뇌·심장 진단비 담보마다 약관 분류표에 해당하는지와 면책·감액 기간을 확인해 지급 예상, 감액 지급, 해당 없음, 검토 필요로 나누고 예상 진단비를 합산합니다. 약관 조항이나 병리결과에 따라 결론이 달라지는 진단은 금액에 넣지 않고 「검토 필요」로 따로 표시합니다.

작성·감수 유니파이손해사정 대표 손해사정사 위영선
금융감독원 등록 손해사정업자 제BD00000852호 | 기준 확인일 2026. 10. 8.

진단비 계산기의 판정 방법

진단비는 치료비나 소득과 관계없이, 약관이 정한 질병으로 진단이 확정되면 가입금액을 정액으로 지급하는 보험금입니다. 금액 계산은 단순하지만 “이 진단이 이 담보에 해당하느냐”를 따지는 판정이 핵심이고, 분쟁도 대부분 여기서 생깁니다.

진단비 계산기는 이 순서를 담보마다 적용합니다. 진단이 여러 개면 진단별로 진단일을 넣고, 여러 보험사에 가입했다면 담보를 모두 넣습니다. 이미 받은 보험금, 유사암의 질병별 지급 여부, 부활일과 보험기간 종료일도 담보별로 넣을 수 있습니다. 담보 범위와 면책·감액 기간은 널리 쓰이는 약관의 예시값이므로 보험증권과 다르면 고쳐 넣어야 합니다.

진단비 계산기의 담보별 질병코드 범위

이름이 비슷한 담보라도 보장하는 질병코드 범위가 다릅니다. 진단비 계산기는 보험사 약관에서 널리 쓰는 분류표 범위를 기본값으로 쓰고, 상품이 다르면 코드 범위를 직접 넣을 수 있습니다.

예를 들어 뇌경색(I63)은 뇌출혈 진단비 대상이 아니고, 상세불명 뇌졸중(I64)은 뇌졸중 분류표에 없어 뇌혈관질환 진단비만 해당하는 경우가 많습니다. 협심증(I20)은 허혈성심장질환 진단비는 받지만 급성심근경색증 진단비 대상은 아닙니다. 일과성 뇌허혈발작(G45)은 뇌출혈·뇌졸중·뇌혈관질환 분류표(I60~I69)에 들어가지 않습니다. 다만 일과성 뇌허혈발작까지 보장하는 통합뇌질환 진단비 같은 별도 담보도 있으니 가입한 담보 이름을 확인하세요.

일반암과 유사암 구분

암 진단비에서 금액 차이가 가장 크게 나는 부분입니다. 유사암은 일반암보다 훨씬 적은 금액으로 정해지는 경우가 많아, 같은 암이라도 어느 쪽으로 분류되느냐에 따라 진단비가 몇 배씩 달라집니다. 상품에 따라서는 유방암·전립선암 등을 ‘소액암’으로 따로 정해 일반암보다 적게 지급하기도 하므로, 유사암과 소액암의 범위는 약관에서 각각 확인해야 합니다. 진단비 계산기는 일반암 담보에 소액암 코드와 지급률을 따로 넣을 수 있습니다.

• 갑상선암(C73)·기타피부암(C44): 대부분의 상품이 일반암에서 빼고 유사암으로 정합니다. 2000년대 중반 이전에 판매된 일부 상품은 일반암으로 보장하기도 해 가입 당시 약관 확인이 필요합니다.
• 제자리암(D00~D09): 상피내암이라고도 하며, 암세포가 상피층에 머물러 있는 상태입니다.
• 경계성종양(D37~D48): 양성과 악성의 중간 성격 종양입니다. 다만 진성적혈구증가증(D45), 골수형성이상증후군(D46), D47.1·D47.3·D47.4·D47.5는 현행 약관의 악성신생물 분류표에 포함되어 일반암으로 지급됩니다.
• 대장점막내암·비침습 방광암: 최근 상품은 일반암에서 따로 빼서 유사암 수준으로 정합니다. 오래된 약관에는 이런 정의가 없는 경우가 많습니다.

면책기간과 감액기간

• 면책기간: 일반암은 보통 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 다음 날부터 보장합니다(부활한 계약은 부활일 기준). 이 기간에 진단되면 진단비가 나오지 않으며, 계약의 효력은 약관에 따라 다릅니다. 가입 당시 15세 미만인 경우나 갱신계약은 면책기간을 두지 않는 상품이 많습니다.
• 감액기간: 가입 후 1년(상품에 따라 2년) 안에 진단되면 가입금액의 50%만 지급하는 상품이 많습니다. 갱신계약에는 적용하지 않습니다.
• 유사암·뇌·심장 담보: 면책기간 없이 계약일부터 보장하는 경우가 많지만, 1년 이내 50% 감액을 두는 상품도 있습니다.

진단비 계산기는 담보별로 면책일수, 감액기간, 지급비율을 바꿀 수 있습니다. 보험증권이나 약관에 적힌 조건으로 맞춰 넣으면 진단 확정일 기준으로 자동 적용됩니다.

KCD 개정과 가입 시기

질병코드는 통계청 한국표준질병·사인분류(KCD)를 따르고, KCD는 약 5년마다 개정됩니다. 개정 때 코드가 바뀌면 같은 종양이 일반암이 되기도, 유사암이 되기도 합니다.

• 최근 약관은 진단 당시 시행 중인 KCD로 암 해당 여부를 판단하고, 이후 개정으로 분류가 바뀌어도 다시 판단하지 않는다고 정합니다.
• 오래된 약관에는 “개정 이후 추가로 암으로 분류되는 질병도 포함한다”는 식의 문구가 들어 있어, 어느 시점의 분류를 적용할지는 가입 당시 약관 문구로 판단해야 합니다.

그래서 진단비 계산기는 담보마다 가입일을 따로 받고, 진단일에 시행 중이던 KCD 차수를 참고로 표시합니다. 가입 시기가 오래돼 분류표가 다를 수 있는 진단은 금액에 넣지 않고 검토 필요로 표시합니다.

진단비 분쟁이 잦은 진단

진단비 계산기에서 「검토 필요」로 표시되는 대표적인 유형입니다. 이런 진단은 질병코드만으로 결론을 낼 수 없어 약관 조항, 병리결과지, 진료기록을 함께 봐야 합니다.

• 갑상선암의 림프절 전이(C73 + C77): 보험사는 약관의 원발부위 기준 분류조항에 따라 갑상선암(유사암)으로 봅니다. 대법원은 이 조항이 보험사가 설명해야 하는 중요한 내용이라고 보고, 설명의무 위반 여부를 다시 판단하라며 원심을 파기환송했습니다(대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746). 계약 당시 조항을 설명받았는지가 쟁점이 됩니다.
• 원발부위를 모르는 전이암: 원발부위가 갑상선·피부면 유사암, 그 밖의 장기면 일반암으로 분류되므로 원발부위 확인이 먼저입니다.
• 대장 점막내암: 약관에 대장점막내암을 따로 정의한 상품은 유사암 수준으로 지급하지만, 정의가 없는 오래된 약관은 진단서 코드와 병리결과에 따라 일반암 또는 제자리암으로 봅니다. 병리결과지의 침윤 깊이가 판단의 핵심입니다.
• 비침습성 방광암: 일부 최근 상품만 일반암에서 뺍니다. 병리결과의 병기(Ta·Tis·T1)와 약관 정의를 함께 확인해야 하며, 근육층을 침범하지 않았다는 이유만으로 비침습성이 되는 것은 아닙니다.
• 신경내분비종양(유암종): 부위, 조직형, 종양 등급과 진단 당시 KCD에 따라 악성(C코드) 또는 경계성(D코드)으로 분류돼 분쟁이 잦습니다.
• 오래된(진구성)·무증상 뇌경색: 약관은 병력·신경학적 검진과 영상검사 등을 종합한 진단을 요구하므로, 보험사가 의료자문을 거쳐 뇌졸중 진단 확정을 다투는 경우가 많습니다.
• 병리 진단 없는 암 진단: 약관은 조직(세포)검사에 따른 병리 진단을 원칙으로 하고, 병리 진단이 가능하지 않은 경우에만 진단·치료 기록 등으로 인정합니다.

진단비 계산기 판정 예시

2020년에 가입한 보험(일반암 3,000만 원, 유사암 600만 원, 뇌졸중 2,000만 원)으로 2026년에 갑상선암(C73)과 갑상선에서 전이된 림프절 전이(C77.0)를 진단받은 경우입니다.

일반암 3,000만 원은 검토 결과에 따라 달라지는 금액으로 따로 표시됩니다. 같은 특약 안에서 갑상선암 보험금을 이미 받았다면 차액 구조인지도 확인해야 하므로, 진단비 계산기에 「이미 받은 금액」을 넣어 계산할 수 있습니다. 첫 화면에 이 예시가 들어 있어 바로 확인해 볼 수 있습니다.

진단비 청구 전 확인할 서류

• 진단서: 질병분류기호(KCD 코드)와 진단 확정일이 적혀 있어야 합니다.
• 병리결과지(조직검사 결과): 암 진단의 핵심 근거입니다. 침윤 깊이, 종양 등급, 행동양식 소견을 확인합니다.
• 영상 판독지: 뇌·심장 진단비는 CT·MRI·혈관조영술·심장효소검사 결과가 진단 근거가 됩니다.
• 보험증권과 약관: 담보 이름, 가입금액, 가입일, 면책·감액 조건, 분류표 범위를 확인합니다.

보험금 청구권은 3년 동안 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(상법 제662조). 언제부터 3년을 세는지는 사고 내용과 청구 경과에 따라 달라지므로 서둘러 청구하는 것이 안전합니다. 보험사가 의료자문을 요청하거나 코드를 바꿔 지급을 줄이려 하면, 동의하기 전에 진단비 계산기 결과와 비교해 보고 전문가 검토를 받는 것이 안전합니다.

자주 묻는 질문

참고 자료

• 원발부위 기준 분류조항 설명의무: 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결
• 한국표준질병·사인분류(KCD): 질병분류정보센터
• 보험금 청구권 소멸시효: 상법 제662조
• 손해사정업체 등록 확인: 금융감독원 손해사정업자 조회