2026년 본인부담상한액 90만~843만원 (소득분위별 표·환급금 계산)

1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 그 초과금을 국민건강보험공단이 돌려줍니다. 2026년 상한액과 연도별 변동, 환급금 계산 방법, 그리고 실손보험에서 이 환급금이 공제되는 경우까지 정리했습니다.

작성 유니파이손해사정 대표 손해사정사 위영선 | 금융감독원 등록 제BD00000852호

본인부담상한제란

본인부담상한제는 큰 병이나 사고로 병원비가 많이 나왔을 때 가계 부담을 줄이기 위해, 1년간(1월 1일~12월 31일 진료분) 낸 건강보험 본인부담금이 상한액을 넘으면 넘는 금액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 상한액은 그해 낸 건강보험료를 기준으로 나눈 소득분위에 따라 다르고, 매년 물가 변동을 반영해 조정됩니다.

합산되는 금액은 급여 항목의 본인부담금입니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 2~3인실 상급병실 입원료 등은 합산에서 빠집니다.

2026년 소득분위별 본인부담상한액

2026년 진료분에 적용되는 상한액입니다. 요양병원에 같은 해 120일을 넘게 입원한 경우에는 오른쪽의 별도 상한액이 적용됩니다.

같은 병원에서 낸 본인부담금이 최고 상한액(843만원)을 넘으면 병원이 그 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 청구합니다(사전급여). 요양병원은 사전급여 대상이 아닙니다.

본인부담상한제 환급금 계산

영수증의 급여 본인부담금(공단부담금·비급여 제외)을 1년 치 합산해 넣으세요. 내 소득분위는 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 확인할 수 있습니다.

환급 시기와 신청 방법

• 사전급여: 같은 병원에서 낸 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면 그 병원에서 바로 적용됩니다.
• 사후환급: 진료 다음 해에 건강보험료가 확정되면 소득분위를 정한 뒤, 8월 말 무렵 공단이 대상자에게 안내문을 보냅니다. 안내를 받으면 공단 홈페이지·앱·전화·우편으로 신청하고, 지정한 계좌로 받습니다.
• 신청 기한: 환급 청구권은 3년이 지나면 소멸시효가 완성됩니다. 받지 않은 환급금이 있는지 공단에서 조회할 수 있습니다.

본인부담상한제와 실손보험, 이것을 꼭 확인하세요

실손보험은 내가 실제로 부담한 의료비를 보상합니다. 그래서 2009년 10월 이후 가입한 표준화 실손보험은 약관의 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제로 사전 또는 사후에 환급받을 수 있는 금액을 넣어 두었고, 보험회사는 이 금액만큼 실손보험금을 빼고 지급합니다. 보험금을 청구하면 보험회사가 상한제 해당 여부를 확인하거나, 환급 예상 금액을 빼고 지급하는 경우가 있습니다.

반면 2009년 9월 이전에 가입한 실손보험은 이런 명시 규정이 없어, 환급금을 공제하는 것이 맞는지를 두고 법원 판단이 엇갈립니다. 1세대 실손에서 상한제 환급금을 이유로 보험금이 줄었다면 공제가 정당한지 따져 볼 여지가 있습니다.

공제 금액이 맞는지는 소득분위와 실제 환급 대상 금액에 따라 달라집니다. 실손보험 계산기로 예상 보험금을 먼저 확인하고, 보험회사 산정이 다르다면 상담을 받아 보세요.

연도별 본인부담상한액 (일반, 단위: 만원)

요양병원 120일 초과 입원 상한액 (단위: 만원)

출처: 국민건강보험공단·대한병원협회 본인부담상한액 안내, 보험연구원 자료. 2018년부터 하위 분위 상한액이 낮아지고, 2023년부터 상위 분위 상한액이 크게 오르는 등 기준이 여러 차례 바뀌었습니다.

자주 묻는 질문