“의사 선생님이 초기 암이라고 하셨는데, 보험사에서는 제자리암(0기암)이라며 진단비의 10%만 지급한다고 합니다. 이게 맞는 건가요?”

건강검진이나 수술 후 받게 되는 ‘조직검사 결과지(Pathology Report)’. 알 수 없는 영어 의학용어로 가득 차 있어 대부분의 환자분들은 의사의 진단서만 믿고 보험금을 청구합니다. 하지만 진단서에 적힌 질병코드(C코드/D코드)와 실제 병리학적 진단 기준이 다를 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?

1. 보험금을 결정하는 ‘마법의 단어’들

보험사는 진단서의 ‘코드’보다, 그 근거가 되는 ‘조직검사 결과지’를 더 중요하게 봅니다. 만약 결과지에 아래와 같은 단어들이 포함되어 있다면, 비록 진단서에 ‘제자리암(D코드)’이나 ‘경계성종양’으로 적혀 있더라도 일반암(C코드)으로 전액 보상받을 가능성이 매우 높습니다.

• Carcinoma in situ (제자리암 / 상피내암)
• High-grade Dysplasia (고등급 이형성증)
• Intramucosal carcinoma (점막내암)
• Tumor of uncertain malignant potential (악성도 불명)

▲ 조직검사 결과지의 한 줄이 수천만 원의 차이를 만듭니다.

2. 대표적인 분쟁 사례: 대장 점막내암

가장 흔한 사례가 대장 내시경 중 발견된 용종입니다. 용종을 제거하고 조직검사를 했는데 ‘High-grade dysplasia(고등급 이형성증)’ 또는 ‘Intramucosal carcinoma(점막내암)’이라는 결과가 나올 수 있습니다.

실제로 많은 분들이 단순히 ‘제자리암’ 보험금만 받고 종결하시지만, 전문가의 도움을 받아 재심사를 청구하면 수천만 원에 달하는 일반암 진단비 차액을 돌려받는 경우가 비일비재합니다.

3. 주치의 소견 vs 병리학적 기준

“주치의가 양성 종양이라고 했는데요?”라고 반문하실 수 있습니다. 하지만 임상의사(수술 집도의)와 병리과 의사(조직 판독)의 시각 차이는 존재합니다. 보험 약관은 ‘병리학적 진단’을 우선시하기 때문에, 주치의가 양성이나 경계성으로 판단했더라도, 병리학적 기준을 근거로 암 진단을 주장할 수 있습니다.

방광암(비침습성 유두상 요로상피암), 갑상선암(림프절 전이), 난소 경계성 종양 등도 마찬가지입니다. 결과지에 적힌 단어 하나하나가 여러분의 소중한 보험금 권리입니다.

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마치며

이미 보험금을 적게 받으셨더라도 걱정하지 마세요. 보험금 청구권 소멸시효는 3년입니다. 3년 이내의 진단이라면, 지금이라도 조직검사 결과지를 꺼내어 확인해보세요. 유니파이손해사정이 숨겨진 암 진단비를 찾아드리겠습니다.